........................... dnia ....................

Kierownik Urzędu Rejonowego
w ...............................................

Wnioskodawca:
........................................................
zam. ...............................................
…………………………………...

Zgłoszenie robót budowlanych

W oparciu o art. 30 ust. 1 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. Prawo budowlane (Dz. U. nr 89 poz. 414) zgłaszam budowę .................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................

..........................................................
           Podpis

Załączniki:
1. szkic inwestycji
2. pozwolenia wymagane przepisami szczególnymi